Руководителю __________________________                                                                                                                                                                                          
                          (наименование  образовательной организации)
   
                                   от___________________________________         
                                  (Ф.И.О. родителя (законного представителя))
                                  
проживающей (го): _____________________ 
______________________________________ 
       (адрес места жительства на территории
                 Липецкой области)                          _____________________________________
                  (СНИЛС) 
 
	ЗАЯВЛЕНИЕ 

В  соответствии с Законом Липецкой  области  от  27.03.2009 № 259-ОЗ «О социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки в сфере семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые заслуги перед Российской Федерацией и Липецкой областью» прошу предоставить мне  компенсационную выплату за присмотр и уход за ребенком (детьми) в образовательной организации, реализующей образовательную программу дошкольного образования

(фамилия, имя, отчество ребенка (детей))
в 
(наименование образовательной организации)

Сообщаю сведения о составе семьи:
№
п/п	Фамилия, имя, отчество  члена семьи 
(указываются все члены семьи)	Число, месяц, 
год рождения	Родственные отношения	Место работы, учебы	Адрес регистрации по месту жительства/месту 
регистрации (вид регистрации)	
1.			заявитель			
2.						
3.						

						
						
Данную компенсацию прошу перечислить через (нужное подчеркнуть):
1)организацию федеральной почтовой связи №__________________________ 
2) кредитную организацию.
Реквизиты моего  счета_________________
в отделении № ______________филиала №_________________
банка______________________________________________________________
                  (наименование банковской организации)

В случае отказа в предоставлении государственной услуги прошу проинформировать меня следующим способом:
•	в письменной форме по адресу:_______________________________________
•	в электронной форме по адресу электронной почты:_____________________
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ « О персональных данных» даю письменное согласие на обработку моих персональных данных, находящихся в личном деле о назначении мне указанной единовременной социальной выплаты. 
Разрешаю ______________________________________________________________.                                           (указать наименование образовательной организации, органа местного самоуправления)
запрашивать у третьих лиц дополнительные сведения, которые могут потребоваться для предоставления мне компенсационной выплаты за присмотр и уход за ребенком (детьми) в образовательной организации, реализующей образовательную программу дошкольного образования, а также запрашивать недостающие документы и использовать данную информацию при решении вопроса о предоставлении или об  отказе в предоставлении компенсационной выплаты за присмотр и уход за ребенком (детьми) в образовательной организации, реализующей образовательную программу дошкольного образования. Согласие на обработку персональных данных действует до даты его отзыва.Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано письменным заявлением. 

Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты.
«___»___________20____г.____________(подпись)_________(И.О.Фамилия) 

Заявление с приложением документов принято «_____» ___________20____г.   
специалистом  (И.О.Фамилия)____________________________________________
К заявлению прилагаются документы:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Регистрационный номер заявления____________
Дата приема заявления: «____» _________20___г.  Время ____ч.______мин.
Подпись специалиста_________

----------------------------------------------------------------------------------------
                                (линия отреза)
РАСПИСКА

	От___________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество)
принято заявление и следующие документы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Регистрационный номер заявления:_______________________________
Дата приема заявления: «____» _________20____г. 
Подпись специалиста          ________
Тел._________________________

место для печати